ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK

Před prvním vyšetřením obdržíte v čekárně stručný anamnestický dotazník, následně v ordinaci informovaný souhlas k podpisu.

Předem děkujeme za spolupráci.

JMÉNO:

POJIŠŤOVNA.:

R.Č.:

RODINNÁ ANAMNÉZA (matka, otec, sourozenci, v rodině výskyt duševních onem.):

OSOBNÍ ANAMNÉZA (tělesně choroby):

SLEDOVANÁ ONEMOCNĚNÍ:

Štítná žláza:

Srdce, tlak, kardiovaskulární systém:

Metabolický syndrom (tuky, cukry, játra):

Epilepsie, záchvaty:

Úraz hlavy, bezvědomí:

Operace:

UŽÍVANÉ LÉKY (název, mg, dávkování):

ALERGIE:

VZDĚLÁNÍ (ZŠ / SŠ / VŠ):

PRÁCE (zam., nezam., ID, povolání):

RODINA (stav, děti, žiju sám/s ):

NÁVYKOVÉ LÁTKY:

Kouření –

Alkohol –

Drogy –